Регистрационный № _____
Заведующему МБДОУ №15 «Вишенка»
пос. Каменного
Т.А.Диденко
__________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
_________________________________
____________________________________
(регистрация родителя (законного представителя) по
месту жительства (пребывания) на территории МО
Тихорецкий район)
__________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)
Заявление
Прошу принять моего ребенка _______________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
_____________________________________________________________________________________________
(дата рождения (число, месяц, год рождения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребѐнка (реквизиты
свидетельства о рождении ребѐнка или для лиц иностранных граждан и лиц без гражданства- документ (ы),
удостоверяющий(е) личность ребѐнка и подтверждающий (е) законность представления прав ребѐнка)
в МБДОУ № 15 «Вишенка» пос. Каменного ___________________________
__________________________________________________________________
(указать полное наименование группы с направленностью)
Сведения о родителях (законных представителях):
Мать
Ф.И.О. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя))
__________________________________________________________________
(адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребѐнка)
Адрес места жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________
Отец
Ф.И.О. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя))
__________________________________________________________________
(адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребѐнка)
Адрес места жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________
Документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости):
__________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии))
Выбор языка образования___________________________________________
(родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного
языка)
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной
программе дошкольного образования и (или) в создании специальных
условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии___________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости))
Указать необходимый режим пребывания_________________________
__________________________________________________________________
(документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при
необходимости))
Желаемая дата приѐма на обучение «____» _________________
Дата _______
________________
20____года.
____________________
Подпись
расшифровка подписи
С условиями пребывания ребенка в детском саду, Уставом, лицензией
на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями
воспитанников ознакомлен (на)
Мать ________________
____________________
Подпись
расшифровка подписи
Отец ________________
____________________
Подпись
расшифровка подписи
Согласен (на) на обработку и хранение персональных данных своих и
персональных данных ребенка, указанных и внесенных в личное дело
ребенка (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных»)
Мать ________________
____________________
Подпись
расшифровка подписи
Отец ________________
____________________
Подпись
расшифровка подписи
Приложение № 2
к Правилам приема на обучение по
образовательным программам дошкольного
образования муниципального бюджетного
дошкольного образовательного учреждения
детского сада № 15 «Вишенка» поселка
Каменного муниципального образования
Тихорецкий район
ФОРМА
журнала приема заявлений о приеме в муниципальное бюджетное
дошкольное образовательное учреждение детский сад комбинированного
вида № 15 «Вишенка» посѐлка Каменного муниципального образования
Тихорецкий район
№
п/п
Дата
приема
заявления
Регистраци
онный
номер
заявления
Ф. И.О.
ребенка,
дата
рождения
Ф. И.О.
родителя
(законного
представителя)
Адрес места
жительства
(пребывания)
ребенка
Перечень
документов
Подпись
родителя
(законного
представителя)
Подпись
лица,
принявшего
заявление
Приложение № 3
к Правилам приема на обучение по
образовательным программам дошкольного
образования муниципального бюджетного
дошкольного образовательного учреждения
детского сада № 15 «Вишенка» поселка
Каменного муниципального образования
Тихорецкий район
ФОРМА
расписки в получении документов при приеме ребенка в муниципальное
бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 15
«Вишенка» поселка Каменного муниципального образования Тихорецкий
район
РАСПИСКА
в получении документов при приеме ребенка
в муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
детский сад № 15 «Вишенка» поселка Каменного
муниципального образования Тихорецкий район
Регистрационный номер заявления ____ от «_______» _____________
201___г.
Родитель (законный представитель)___________________________________
Фамилия, имя, отчество
В отношении ребенка _____________________________________________________
(Ф.И.О.)
№
Перечень представленных документов
(дата рождения)
Вид
документа
Количество
принятых
(подлинник,
копия)
1
2
3
4
5
6
7.
8.
путевка в Учреждение, выданная управлением
образования
копия документа, удостоверяющего личность
родителя (законного представителя)
медицинское заключение на ребенка, впервые
поступающего в Учреждение
копия свидетельства о рождении ребенка
копия документа, подтверждающего родство
заявителя (или законность представления прав
ребенка)
копия свидетельства о регистрации ребенка по
месту жительства или по месту пребывания или
документа, содержащего сведения о регистрации
ребенка по месту жительства или по месту
пребывания
заключение территориальной психолого-медикопедагогической
комиссии
муниципального
образования Тихорецкий район (для детей с
ограниченными возможностями здоровья)
Иные документы
Расписку выдал
заведующий
___________________
документов,
листов
подлинник
копия
подлинник
копия
копия
копия
копия
_______________
(подпись)
(расшифровка
подписи)
М.П.
Расписку получил
___________________
_______________
(подпись)
подписи)
(расшифровка
Приложение № 4
образования муниципального бюджетного
дошкольного образовательного учреждения
детского сада № 15 «Вишенка» поселка
Каменного муниципального образования
Тихорецкий район
Форма заявления
для отчисления воспитанника из Учреждения
Заведующему МБДОУ № 15
«Вишенка» поселка Каменного
Т.А.Диденко
_______________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
_______________________________
(регистрация родителя
(законного представителя) по месту
жительства (пребывания) на территории
МО Тихорецкий район)
_______________________________
(контактный телефон, адрес электронной
почты)
Заявление
Прошу Вас отчислить моего ребенка
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка)
из МБДОУ № 15 «Вишенка» пос. Каменного с «_____»
__________________ 20___ г. в
связи________________________________________________________
(указать причину)
« ___ » __________ 20__ г.
____________________
(подпись)
___________________
(расшифровка подписи)
